Trödelnde Antwort von Krankenkasse gilt auch im EU-Ausland als „fiktive Genehmigung“

Trödelt eine gesetzliche Krankenkasse bei ihrer Antwort auf einen Leistungsantrag, kann dies auch bei einem Wohnort im EU-Ausland zu einer fiktiven Genehmigung führen. Das stellte am Dienstag das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel klar. Nach weiteren Urteilen ist eine solche „Genehmigungsfiktion“ aber ausgeschlossen, wenn – etwa wegen gesetzlicher Grenzen – den Versicherten klar sein muss, dass ein Anspruch nicht besteht. (Az: B 1 KR 36/18 R, B 1 KR 8/19 R und B 1 KR 9/19 R)

Laut Gesetz müssen die gesetzlichen Krankenkassen auf einen Leistungsantrag innerhalb von drei Wochen antworten. Wenn sie ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung (MDK) benötigen, müssen sie dies innerhalb der Drei-Wochen-Frist mitteilen und haben dann insgesamt fünf Wochen Zeit. Werden die Fristen nicht eingehalten, gilt der Antrag als „fiktiv genehmigt“.

Hautstraffung für Deutsche mit Wohnsitz in Großbritannien

Im einem Fall entschied nun das BSG, dass sich darauf auch Versicherte im EU-Ausland berufen können. Danach kann eine Frau Operationen unter anderem zur Straffung ihrer Haut beanspruchen, nachdem sie massiv an Gewicht verloren hatte. Sie arbeitet in Teilzeit bei einem ambulanten Pflegedienst in Deutschland, hat ihren Wohnsitz aber in Großbritannien.

Im zweiten Fall wiesen die Kasseler Richter dagegen den Wunsch der Klägerin nach weiteren Leistungen für eine künstliche Befruchtung ab. Die Frau sei inzwischen über 40 Jahre alt, Ansprüche auf Zuschüsse zu einer künstlichen Befruchtung seien aber gesetzlich auf Frauen unter 40 begrenzt. Auch eine „fiktive Genehmigung“ sei für ältere Frauen ausgeschlossen.

Im dritten Fall schließlich begehrte die Klägerin höhere Leistungen für Zahnersatz. Die Krankenkasse hatte letztlich den doppelten Festzuschuss gezahlt. Dies sei „das Höchstmaß dessen, was ein Versicherter beanspruchen kann“, befand das Bundessozialgericht. Auch eine „Genehmigungsfiktion“ für höhere Leistungen scheide daher aus. (afp)