Millionenbetrug im Gesundheitswesen: Schaden erreicht Rekordhöhe

Den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und der sozialen Pflegeversicherung (SPV) sind in den Jahren 2022/2023 durch Betrug und Fälschung ein Schaden von mehr als 200 Millionen Euro entstanden. Das geht aus dem 8. Fehlverhaltensbericht des GKV-Spitzenverbandes hervor.

Dabei geht es unter anderem um „Luftbuchungen“, also das Abrechnen nicht erbrachter Leistungen, das Einreichen gefälschter Rezepte und andere Delikte.

„Dreistellige Millionenbeträge, die durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen verlorengehen, fehlen zugleich für die medizinische und pflegerische Versorgung der Menschen“, so Verbandsvorstand Martin Krasney. Er gehe sogar von einer deutlich höheren Dunkelziffer aus. Die Täter schädigten „skrupellos“ die Beitragszahler und brächten damit „ganze Berufsgruppen zu Unrecht in Misskredit“, so Krasney.

Aufgrund der Datenschutzregelungen könnten nicht alle technischen Möglichkeiten genutzt werden, um den Betrug aufzudecken, bedauert der Vorstandsvorsitzende. Die Fehlverhaltensstellen müssten Abrechnungsdaten selbstständig zentral zusammenführen können, forderte er. Mit Künstlicher Intelligenz könnten so kriminelle Sachverhalte erkannt werden, die mit den Möglichkeiten einzelner Kassen nicht aufgedeckt werden könnten. Die GKV hat aktuell 94 Mitgliedskassen.

Fast 50.000 Betrugsmeldungen

Im Vergleich zum Bericht 2020/2021 (132 Millionen Euro Schaden) ist die Schadensumme 2022/2023 deutlich angestiegen. Allerdings gab es mit 49.982 Hinweisen auch 21 Prozent mehr Meldungen als im Vorbericht (2020/2021: 39.600 Hinweise).

Die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen oder erbrachter Leistungen ohne vertragsgemäße Qualifikation, unzulässige Zusammenarbeit oder Urkundenfälschung lauten die häufigsten Delikte.

Durch eingegangene Hinweise wurde kriminelles Verhalten vor allem im Bereich der Pflege bekannt, wodurch ein Schaden von mindestens 62 Millionen Euro entstand, heißt es im Bericht. 21 Millionen Euro an offenen Forderungen konnten noch gesichert werden.

Einen höheren Schaden bei weniger Fällen verursachten mit fast 86 Millionen Euro Taten im Leistungsbereich der Arznei- und Verbandmittel, heißt es weiter. 37 Millionen Euro konnten in diesem Bereich noch gesichert werden, sodass es zu Ausfällen von rund 50 Millionen Euro kam.

Hier macht sich vor allem die Zunahme von professionell gefälschten Rezepten bemerkbar, insbesondere für hochpreisige Medikamente wie die sogenannte Abnehmspritze Ozempic, für Diabetesmedikamente wie Mounjaro oder für Krebs- und Schmerzmittel wie Fentanyl und Tilidin.

Der GKV-Spitzenverband hofft, dass sich mit der konsequenten Nutzung des E-Rezepts die Betrugsfälle künftig reduzieren.

„Wegovy“, „Ozempic“ und „Mounjaro“ heißen Spritzen gegen Übergewicht und zur Behandlung von Typ-2-Diabetes. (Archivbild) Foto: Jens Kalaene/dpa

GKV macht 2024 erneut Defizit

Die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) haben im vergangenen Jahr (2024) ein Defizit von rund 6,2 Milliarden Euro verzeichnet. Bei einem Anstieg der Versichertenzahl um 0,3 Prozent stiegen die Ausgaben für Leistungen und Verwaltungskosten um 7,7 Prozent. Bereits 2023 verzeichneten die Krankenkassen ein Defizit von 1,9 Milliarden Euro.

Die Finanzreserven der Krankenkassen betrugen zum Jahresende nur noch 2,1 Milliarden Euro, was nur rund 0,08 Monatsausgaben entspricht. Sie umfassten also nicht einmal mehr die Hälfte der gesetzlichen Vorgabe von 0,2 Monatsausgaben.

„Das hohe Defizit der Krankenkassen in 2024 und der starke Anstieg der Zusatzbeiträge zu Jahresbeginn sind nicht nur Ergebnis eines inflationsbedingt hohen Anstiegs der Ausgaben für Personal und medizinische Leistungen“, erklärte dazu Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD). Sie seien auch darauf zurückzuführen, dass in den vergangenen Legislaturperioden versäumt wurde, das Gesundheitssystem zu modernisieren.

Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD). Foto: Hannibal Hanschke/Pool/AFP via Getty Images

Allein im Krankenhausbereich seien die Ausgaben um fast 9 Prozent gestiegen, so Lauterbach. Auch die medizinische Versorgung der Bürgergeldempfänger aus Beitragsmitteln habe zum Defizit beigetragen.

Finanzreserven auf 2,1 Milliarden Euro geschrumpft

Das Defizit des Gesundheitsfonds betrug 3,7 Milliarden Euro. In den Fonds fließen die Beiträge der Arbeitgeber, der anderen Sozialversicherungsträger und der Mitglieder der Krankenkassen sowie ein Bundeszuschuss. Er dient den Krankenkassen zur Finanzierung der Leistungen für ihre Versicherten.

Ursache für das Defizit des Gesundheitsfonds war vor allem eine Sonderausschüttung an die Krankenkassen aus der sogenannten Liquiditätsreserve von rund 3,1 Milliarden Euro. Dies sollte dazu beitragen, die Zusatzbeitragssätze der Kassen zu stabilisieren. Die Beitragseinnahmen (ohne Zusatzbeiträge) stiegen 2024 im Vergleich zum Vorjahr um 5,6 Prozent, vor allem aufgrund inflationsbedingt kräftiger Lohnsteigerungen.

Bei den Ausgaben war der Anstieg der Aufwendungen für Krankenhausbehandlungen um 8,7 Prozent auf 8,1 Milliarden Euro vom Volumen her der Haupttreiber. Aufwendungen für Arzneimittel wuchsen um 9,9 Prozent, Kosten für ambulante ärztliche Behandlungen um 6,3 Prozent. Auch in anderen Bereichen gab es zum Teil deutliche Zuwächse.

Krankenhausbehandlungen sind 2024 teurer geworden. (Archivbild) Foto: Christian Lademann/dpa

Großteil der GKV erhöhen Beitragssatz

Der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz für 2025 wurde vom Gesundheitsministerium auf 2,5 Prozent festgesetzt. Dies entspricht einem Anstieg von 0,8 Prozentpunkten im Vergleich zu 2024.

Die Entscheidung über die tatsächliche Höhe der Zusatzbeiträge liegt aber bei den Kassen. Von 94 gesetzlichen Krankenkassen haben 82 zum Jahresbeginn die Beitragssätze erhöht.

Der reale Durchschnittswert liegt laut Gesundheitsministerium seither mit 2,92 Prozent bereits deutlich über dem vom Gesundheitsministerium vorgegebenen Wert. Grund sei, dass viele Kassen abgeschmolzene Reserven wieder auffüllen müssten.

(Mit Material der Nachrichtenagenturen)